概述

• 癌痛为肿瘤患者常见症状，重度癌痛快速处理缺乏共识，需明确疼痛危象相关概念及管理方案，提升患者生活质量
• 不同分期肿瘤患者癌痛发生率：初诊约25%，治疗期40%~55%，晚期/转移/终末期66.4%，治愈后39.3%

疼痛危象概念演变

• 早期已在镰状细胞病、丘脑痛综合征、三叉神经痛领域提及，但无明确统一定义
• 2008年JAMA首次定义癌痛领域疼痛危象：患者报告重度、难以控制的疼痛，给患者和/或家属带来严重痛苦，可急性发作或逐渐进展至耐受阈值，需尽快干预
• 2020年安德森癌症中心成人癌痛指南定义：新发或原有稳定控制的疼痛加重导致的重度疼痛，伴明显痛苦或疼痛持续＞24h
• 既往定义均提及重度疼痛伴明显痛苦，但无明确诊断标准，临床指导价值有限

疼痛危象定义及诊断标准

• 定义：新发或在疼痛稳定控制基础上产生的重度疼痛，给患者带来难以忍受的痛苦，常伴有严重的情绪、心理、功能障碍，甚至意识障碍
• 诊断标准：同时满足①NRS评分≥7分且持续3h以上，或NRS≥9分且持续≥30min；②患者主诉疼痛难以忍受；再满足③疼痛导致强迫体位或活动障碍、④疼痛引发大汗/呼吸急促/心动过速等交感神经兴奋症状、⑤伴烦躁不安/情绪障碍/极度焦虑/抑郁甚至意识障碍中的任意1条即可诊断

疼痛危象产生原因

• 疾病因素：肿瘤进展导致神经压迫、肿瘤破裂或肿瘤相关并发症等
• 肿瘤治疗因素：手术、化疗等
• 癌痛治疗中爆发痛管理不足
• 患者心理因素：过度焦虑、抑郁等
• 其他家庭、社会等多方面因素

疼痛危象管理现状

• 国内调研显示79.2%医生听过疼痛危象名词，肺癌、食管癌、胰腺癌为高发癌种，爆发痛、肿瘤手术、肿瘤介入治疗为常见诱因；94.2%医生认可本次建议的定义，98.8%认同本次建议的诊断标准
• 管理不足原因：疼痛危象定义不明确，医生认知不足；诊疗方案标准不统一，与重度疼痛处理流程未明确区分，临床缺乏共识指导
• 调研显示94.7%医生认为需设置疼痛危象专属病房及镇痛监测设备，88.9%医生认为需要独立的疼痛患者管理系统
• 住院患者中静息时重度疼痛占比6.58%，运动时重度疼痛占比21.98%，大量患者重度疼痛未得到有效缓解

疼痛危象综合管理

• 管理目标：初步目标为迅速、安全缓解疼痛，尽快转入维持镇痛治疗；最终目标为改善生活质量，提高治疗依从性，保障原发疾病治疗完整性，改善患者结局
• 诊断与评估
  • 依据定义及诊断标准诊断，区分疼痛危象与重度疼痛，需立即处理
  • 评估内容：疼痛特征（强度、部位、治疗史、诱因、原发疾病、加重因素）；疼痛类型（急性/慢性/爆发痛、是否为神经病理性疼痛、是否为难治性癌痛）；阿片类药物使用相关情况（肝肾功能、呼吸功能、药物不良反应史、阿片类药物使用高危因素）
• 治疗
  • 首要任务：快速有效镇痛、缓解痛苦、减少功能障碍
  • 多学科协作下采取综合镇痛措施
    • 快速镇痛：患者自控镇痛，可通过静脉、皮下、区域阻滞等途径给药
    • 联合镇痛：根据病因联合其他药物，炎性疼痛联合非甾体抗炎药，神经病理性疼痛联合抗抑郁药和/或抗惊厥药，神经压迫症状联合类固醇激素，内脏痛联合抗抑郁药，肠痉挛性疼痛联合抗胆碱能药物
    • 多模式镇痛：除药物外联合介入技术，如神经阻滞或毁损术、鞘内或硬膜外镇痛、经皮椎体成形术、放射粒子植入术、神经电刺激治疗、姑息性外科手术等
• 整体监控
  • 监测阿片类药物急性不良反应：镇静、嗜睡、呼吸抑制、恶心呕吐等
  • 接受多模式镇痛患者需监测血压、血氧等体征及相关治疗不良反应
• 管理流程
  • 疑似患者先综合评估疼痛、生理状态及原发疾病，不符合诊断则转诊至肿瘤科或疼痛科常规治疗
  • 确诊后予阿片类药物快速镇痛：未接受阿片类药物治疗者静脉给予2~5mg吗啡等效剂量；正在接受治疗者静脉给予过去24h吗啡等效剂量的10%~20%
  • 给药后观察15min，监测疗效、不良反应及生理状态，若NRS评分仍≥7分，增加50%~100%静脉剂量
  • 疼痛缓解后由多学科疼痛小组完善多模式镇痛方案并动态调整，NRS评分24h持续＜7分后转为维持治疗

疼痛重症监护治疗病房（PICU）

• 概念：为满足疼痛危象患者快速镇痛需求，集中必要人员、整体监控设备和多学科镇痛手段的专科监护病房，适用于生命体征相对平稳、需积极快速镇痛且需密切监测治疗风险的患者
• 团队组成：肿瘤科、疼痛科、麻醉科、护理科、药剂科等多学科团队
• 核心理念：快速且安全地缓解患者疼痛
• 配置要求
  • 治疗药物：口服即释/注射阿片类药物、神经病理性疼痛所需精神类药物、神经阻滞/毁损所需药物、药物中毒解救药物、不良反应预防药物、其他急救药物
  • 监控设备：基础体征监控设备、精神/意识情况监控设备、急救常规设备
  • 监测内容：ICU常规监测项目；疼痛相关监测（多维疼痛评估、呼吸功能监测、脑电意识监测、无创脑氧监测等）

总结与展望

• 本次建议明确了疼痛危象的概念、诊断标准、管理目标和模式，提出多模式镇痛方案、全程监控及PICU理念
• 呼吁多科室专家共同制定相关共识，开展临床研究探索，完善疼痛危象管理体系